Sjúkratryggingar Íslands máttu ekki synja greiðsluþátttöku í vegna brottnáms og endursköpunar brjósts einstakings sem greindist með BRCA2-gen. Þetta er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála vegna málsins. „Allir eru með BRCA1 og BRCA2 gen. Hlutverk BRCA genanna (erfðavísanna) er að gera við frumuskemmdir og sjá til þess að brjóstafrumur vaxi eðlilega. Þegar þessi gen eru óeðlileg eða stökkbreytt og þau erfast frá einni kynslóð til annarrar, starfa þau ekki heldur eðlilega og líkur á brjóstakrabbameini aukast,“ segir á Brjóstakrabbamein.is, vef sem haldið er úti af Landspítalanum.
Meiri líkur eru á að konur með breytt BRCA1 eða BRCA2 gen fái krabbamein í eggjastokka, ristil, bris og skjaldkirtil, svo og húðkrabbamein, en þær konur sem ekki hafa þau. Meiri líkur eru á að karlar með breytt BRCA2 gen fái brjóstakrabbamein en þeir sem ekki hafa það – um það bil 8% þegar áttræðisaldri er náð. Það er 80 sinnum meiri líkur en gerist og gengur.
Í niðurstöðu úrskurðarnefndar kemur fram að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar með þeim rökum að hún væri fyrirbyggjandi og að ekki væri heimild til að kostnaðarþátttöku í slíkum aðgerðum samkvæmt reglugerð nr. 722/2009 um lýtalækningar.
Úrskurðarnefndin kemst hins vegar að þeirri niðurstöðu að þegar brjóst er fjarlægt vegna greiningar á BRCA2 geni sé ekki um lýtaaðgerð að ræða og reglugerð nr. 722/2009 komi því ekki til skoðunar við mat á því hvort greiðsluþátttaka SÍ sé fyrir hendi. Í úrskurðinum er einnig tekið til skoðunar hvort greiðsluþátttaka sjúkratrygginga eigi við þegar aðgerðin er framkvæmd hjá sjálfstætt starfandi sérgreinalækni, eins og háttaði í máli kæranda. Niðurstaðan hvað það varðar er sú að kærandi hafi átt rétt á greiðsluþátttöku þar sem um hafi verið að ræða læknisverk sem fellur undir rammasamning við Sjúkratryggingar Íslands sem læknirinn sem framkvæmdi aðgerðina var aðili að.
Loks er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarnefndar í máli kæranda að endursköpun brjósts í kjölfar brottnámsaðgerðarinnar sé með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga þar sem um sé að ræða lýtaaðgerð en ekki fegrunaraðgerð.