Heilbrigðiskerfið er öryggisnet samfélagsins þegar heilsan bregst eða slys ber að höndum. Öryggi sjúklinga felst í því að þjónusta sé til staðar þegar á reynir. Tilvist heilbrigðiskerfisins byggir á grundvallarmannréttindum eins og þau koma fyrir í stjórnarskránni og alþjóðlegum samningum sem Ísland er aðili að.
En hver grípur okkur þegar öryggisnetið (heilbrigðisþjónustan) bregst?
Sá hópur sem heilbrigðiskerfið hefur brugðist er stór og fer því miður stækkandi. Það er enginn í kerfinu sem leiðir fólk í gegnum völundarhúsið sem þá tekur við. Af þessum ástæðum voru samtökin Viljaspor – félag fólks um öryggi sjúklinga og úrvinnslu atvika í heilbrigðisþjónustu stofnuð. Markmið samtakanna er að styðja við þá sem hafa komið illa út úr heilbrigðiskerfinu, veita upplýsingar og vinna með heilbrigðisyfirvöldum að breytingum á kerfinu.
Félagið væri sennilega ekki til ef embættið umboðsmaður sjúklinga væri til eins og stungið hefur verið uppá undanfarna tvo áratugi. Umræða um umboðsmann sjúklinga hefur aldrei náð almennilegu flugi eða fengið verðskuldaða athygli ráðamanna.
Úrvinnsla atvika í heilbrigðisþjónustu er og hefur verið í höndum Embættis landlæknis (EL).
Brot af umræðunni
Vandinn sem fólk stendur frammi fyrir þegar ‘einingar’ heilbrigðiskerfisins bregðast er meðal annars þessi:
Sjúklingar fá flóknar og misvísandi upplýsingar um réttindi sín – hver og einn þarf að finna upp hjólið eins og staðan er í dag. Það verður að vera til staður þar sem fólk getur fengið upplýsingar og aðstoð við að fá réttindum sínum framfylgt.
Rannsókn mistaka sem bitna á sjúklingum þarf að fá málsmeðferð hjá óháðum aðila. Eins og staðan er núna rannsaka þeir sem veita og bera ábyrgð á læknismeðferðinni sjálfir. Þeir rannsaka sumsé eigin störf. Sjúklingar hafa þannig þann eina valmöguleika að fá aðstoð lögfræðings – það eina sem fólk hefur til að grípa í þegar samfélagið bregst því. Kostnaður vegna lögfræðinga fellur á einstaklinga – ekki samtryggingarkerfi skattgreiðenda líkt og heilbrigðiskerfið.
Þegar um rannsókn mistaka er að ræða er það hlutverk lögfræðinga m.a. að fá upplýsingar um læknismeðferð úr sjúkraskrám eins og lög gera ráð fyrir. Slík gögn er ekki alltaf auðvelt að nálgast eins og dæmin hér, hér og hér sýna hjá umboðsmanni Alþingis.
Vandinn sem sjúklingar og þeir sem verða fyrir slysum á spítalanum standa frammi fyrir er kerfið sjálft og hvernig það stendur vörð um sjálft sig. Þegar allar leiðir sem óheppnum sjúklingum standa til boða hafa verið fullreyndar, án þess að niðurstaða hafi borist er þrautalendingin að fá álit umboðsmanns Alþingis. Álitsgjafir hans undanfarið hafa staðfest að þær stofnanir sem hafa það hlutverk að standa vörð um sjúklinga beita öllum brögðum til að verja sig.
Hver rannsakar hvern?
Í raun og veru getur enginn rannsakað mistök nema með samþykki læknis og/eða landlæknis, þar sem læknir og landlæknir geta neitað sjúklingi um aðgang að eigin sjúkraskrá ef þeim sýnist svo. Fáist gögnin þarf sjúklingur oftast að leita eftir áliti hjá óháðum sérfræðingum og þann kostnað ber, eins og áður sagði, sjúklingurinn sjálfur.
Sjúkraskrár eiga að veita tæmandi upplýsingar um það hvort meðferðin sem sjúklingur fékk er rétt eða hvort um mistök hafi verið að ræða. Í lögum um landlækni er rannsóknarskyldan hjá honum, hans hlutverk er að standa vörð um hagsmuni sjúklinga. Landlæknir á því að vera n.k. heilbrigðisþjónusturannsóknarlögga og vísa málum til lögreglunnar þegar grunur er um að brot hafi verið framin.
Vandinn er sá að landlæknir ‘skoðar’ mál og óskar eftir áliti þeirra sem veittu þjónustuna sem er til rannsóknar og óskar svo eftir áliti samstarfsaðila þeirra.
Sjúklingi og aðstandendum er þannig haldið frá rannsókn, þó svo þau búi yfir mikilvægum upplýsingum um meðferð og afleiðingar hennar.
Landlæknir og starfsmenn embættisins hefa ítrekað lýst því yfir opinberlega að það sé ekki leitað af sökudólg, þegar mistök eru gerð, en ef lög eru ‘skoðuð’ er það einmitt hlutverk landlæknis.
Niðurstöður landlæknis eftir ‘skoðun umkvartana sjúklinga’ eru kerfismiðaðar, þ.e. ‘refsingin’ felst í tillögum á úrbótum verkferla viðkomandi stofnunar, en ekki rannsókn á meðferð sem veldur líkamstjóni.
Á mannamáli þýðir þetta að rannsókn á skaða sem sjúklingur verður fyrir er ekki í fyrirrúmi, en ‘kerfið’ fær tækifæri til að aðlaga starfsemi sína svo að mistök endurtaki sig ekki. Öryggismenning spítalans byggir á því að mistök verði hluti af nýjum verkferlum og þar með að viðurkenndu vinnulagi spítalans.
Sjúklingurinn situr oft eftir með óbætanlegt líkamstjón, vantraust gagnvart heilbrigðsþjónustu, andlegt niðurbrot og umtalsvert fjárhagstjón. Þessir einstaklingar og fjölskyldur þeirra eru því ekki sömu samfélagsþegnar fyrir og eftir samskipti sín við heilbrigðiskerfið.
Næsta skref vegna kvartana
Ef leiðbeiningum á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) er fylgt þurfa sjúklingar sem telja sig hafa orðið fyrir skaða vegna mistaka að fylla út eyðublað. Í framhaldinu fer vönduð vinna starfsmanna SÍ sjálfkrafa af stað, sem felst í skoðun á sjúkdómsmeðferð og útreikningi á bótakröfu (með hámarki) fyrir sjúklinga ef þeim þykir ástæða til.
Með þessum hætti eru leiðbeiningar SÍ að ‘óska eftir’ að sjúklingar gæti hagsmuna sinna sjálfir án samráðs við lögfræðinga.
Og eins og áður sagði mun stofnunin sem veldur skaða breyta verkferlum skv. ráðleggingum landlæknis þannig að mistök séu endurskilgreind sem viðurkennd vinnubrögð.
Niðurstöður SÍ, byggðar á niðurstöðum landlæknis geta bara verið á þann veg að íslenskt heilbrigðiskerfi geri ekki mistök.
Þær afleiðingar sem mistökin hafa fyrir sjúklinginn eru ‘tækifæri’ fyrir spítalann til að betrumbæta verkferla sína.
Er skaði sjúklings fórnarkostnaður sem samfélagið er sátt við til þess að auka öryggi spítalans gagnvart mistökum í framtíðinni? Eru hagsmunir sjúklinga þannig best tryggðir og afleiðingar mistaka á misskilningi byggðar?
Kerfið og blákaldur veruleikinn
Raunveruleiki sjúklinga er annar en kerfisins, það vita meðlimir Viljaspora. Reynsla þeirra er sú að flestir sjái sig tilneydda til að leita sér aðstoðar lögfræðinga vegna samskipta sinna við kerfið og sá kostnaður er fljótur að verða hærri en þær miskabætur sem SÍ reiknar út.
Trygging kerfisins er sú að eftir því sem leið sjúklings er torveldari, því hærri verður lögfræðikostnaðurinn og þannig má minnka líkur á málarekstri fyrir dómstólum. Sjúklingar verða að auki að gera það upp við sig hvort það sé áhættunnar virði að fara í málarekstur gegn eina sjúkrahúsi landsins, þegar LSH eða starfsmenn hans eiga í hlut.
250 kvartanir á níu mánuðum
2003-2004 var gerð tilraun til að komast til móts við sjúklinga, þegar Ingibjörg Pálmadóttir gegndi hlutverki fulltrúa sjúklinga á LSH.
Á þeim 9 mánuðum sem hún starfaði á LSH bárust 250 kvartanir frá sjúklingum, aðstandendum og starfsmönnum.
Þessi tilraun leiddi í ljós að full þörf er fyrir sjúklingamiðaða þjónustu og viðbrögð löggjafans eru ályktanir, umræða, nefndir og skýrslur um að stofna til embættis umboðsmanns sjúklinga á öllum stærri sjúkrahúsum landsins.
Síðan þessi umræða hófst er búið að aðlaga heilbrigðisþjónustu landsins að starfsemi Landspítala og háskólasjúkrahúsi, teikningar tilbúnar og útboðsgögnin líka – nú strandar aðeins á fjármögnun.
Staðgengill umboðsmanns sjúklinga á þessari stundu er hnappurinn ‘Láttu í þér heyra’ á heimasíðu spítalans og þar geta sjúklingar tjáð sig um og kvartað yfir þjónustu.
Hnappurinn góði á síðu Landspítalans.
Kæran sem endaði hjá dómstólum
Nýjustu fréttir af meðferð ‘óhappatilvika’ er öryggismenning og rótargreining, ásamt kæru á hendur LSH í formi skaðabóta – enda ekki hægt að dæma ríkisfyrirtæki til refsivistar.
Æðstu yfirmenn spítalans hafa tekið sér það hlutverk að stýra umræðunni og ýmsar útgáfur eru af því hvernig kæran umrædda endaði hjá dómstólum: Spítalinn hafi kallað til lögreglu, landlæknir hafi sent málið til lögreglu, rannsókn lögreglu væri byggð á rótargreiningu spítalans og nú síðast að rannsókn lögreglu hafi verið sjálfstæð og óháð rannsókn LSH.
Eftir að ákæran var gefin út voru forstjóri, ásamt fríðu föruneyti, áberandi í öllum fjölmiðlum og hörmuðu atburðinn. Landsmenn fengu upplýsingar um að verið væri að koma á ‘öryggismenningu’ á spítalanum.
Á sama tíma slæddust með skilaboð um að öryggi sjúklinga og starfsfólks væri ábótavant, að eðlilegur fjöldi dauðsfalla vegna ‘atvika’ sé 6-10 á ári og 600 alvarleg atvik séu innan marka – ef marka má erlendar rannsóknir.
Fjöldi alvarlega ‘atvika’ er á reiki. Landlæknisembættið reiknar t.d. með ‘heimfærðum’ 50-300 dauðsföllum vegna atvika eins og kemur fram í kynningu á rannsókn sem hófst 2010.
Eru þessi skilaboð fulltrúa heilbrigðiskerfisins til þess fallin að auka öryggi eða ala á ótta? Spítali getur ekki sinnt hlutverki sínu sem öryggisnet ef sjúklingar missa traust til starfseminnar. Mesta hættan felst í því að aðeins einn spítali er í boði.
Það var ekki bent á að öryggi sjúklinga felst fyrst og fremst í menntun, metnaði, siðareglum og lagaumhverfi heilbrigðsstarfsmanna – öryggismenning og verklagsreglur koma ekki í þeirra stað.
Byggingin sjálf myndar umgjörð um starfsemina sem þar fer fram og starfsumhverfið er mótað af stjórnendum og yfirmönnum hverrar starfseiningar.
Eftir stendur staðfesting á því, byggð á reynslu meðlima Viljaspora, að ekki eru til aðferðir við að rannsaka það sem kallað er atvik, óhöpp, frávik eða mistök á spítalanum. Viðbrögð stjórnvalda er að fylgja kalli og hugmyndum spítalans um löggjöf til að bregðast við ‘áföllum’ og sjúklingaöryggi. Hugmyndin er sú að skipaður verði hópur “hagsmunaaðila” til að semja lög um rannsóknir, meðferð atvika/óhappa/frávika og tryggja þannig öryggismenningu á spítalanum – æðstu yfirmenn spítalans fóru á fund til ráðherra og lögðu fram tillögu sína að löggjöf, enda stærsti hagsmunaaðili heilbrigðiskerfisins.
Rannsóknanefnd samgönguslysa sem fyrirmynd?
Þegar æðstu stjórnendur spítalans lýsa tillögu sinni að rannsóknum og viðbrögðum vegna óhappa/frávika/atvika er rannsóknanefnd samgönguslysa notuð sem fyrirmynd. Í grófum dráttum rannsakar rannsóknarnefnd samgönguslysa ekki slysið sjálft eða metur ástand eða ökuhæfni ökumanns – heldur það hvort aðstæður á slysstað hafi leitt til slys og leggur til úrbætur á vegakerfinu ef ástæða þykir til.
Það eru aðrir sem rannsaka slys, finna sökudólg að slysi, meta líkamstjón, reikna bætur vegna skaða og greiða bætur vegna afleiðinga slyss.
Samspil kerfisins gerir það að verkum að fáir leggja í þá langferð að leita réttar síns. Þannig standa sjúklingar frammi fyrir því að nýta orku sína í eitthvað uppbyggilegra heldur en að kvarta þótt þeir hafi ærið tilefni til.
Það borgar sig einfaldlega ekki að leita réttar síns, hver dagur er of dýrmætur til að fórna í svona streð og úrelt kerfi sem vinnur af kappi við að verja sjálft sig. Það virðist gleymast að heilbrigiðskerfi eru til vegna þess að fólk veikist og slasast – ekki vegna vísinda, framfara eða menntunar heilbrigðsstarfsfólks.
Stórgallað eftirlitskerfi
Heilbrigðiskerfið er eign landsmanna, rekstrarkostnaðurinn er greiddur með skattfé sem er ákveðið árlega á Alþingi skv. ráðleggingu ráðuneytisins – þannig bera alþingismenn ábyrgð.
Það varð bankakerfinu til falls að eftirlitskerfið brást, ákvarðanir voru teknar til að verja bankana falli, sparifé fjármagnaði starfsemina og heimilin voru lögð að veði.
Það er með öllu ófullnægjandi hvernig eftirliti með heilbrigðiskerfinu er háttað. Ákvarðanir eru teknar til að standa vörð um starfsemi LSH, skattfé fjármagnar starfsemina og heilsa fólks er lögð að veði.
Guðrún Bryndís Karlsdóttir
Sjúkraliði, verkfræðingur, MSc umhverfis- og byggingarverkfræði, sérsvið sjúkrahússkipulag og í stjórn Hollvinasamtaka St. Jósefsspítala
Auðbjörg Reynisdóttir
Hjúkrunarfræðingur, MBA og formaður Viljaspora